2022年6月9日13時(shí)13分左右，重慶江東水務(wù)有限公司進(jìn)行液氯氣瓶更換作業(yè)時(shí)，發(fā)生氯氣泄漏事故。事故造成兩名作業(yè)人員受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失0.25萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，北碚區(qū)人民政府根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院493號(hào)令）《重慶市安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)規(guī)定，經(jīng)北碚區(qū)人民政府授權(quán)，成立了由區(qū)應(yīng)急局牽頭，區(qū)城市管理局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)公安分局、兩江新區(qū)水土高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園管委會(huì)等單位派員組成的“重慶江東水務(wù)有限公司‘2022·6·9’氯氣泄漏事故調(diào)查組”（以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”），并邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)檢察院列席參加。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，開(kāi)展了事故調(diào)查�，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、事故涉及單位（人員）及事故工點(diǎn)相關(guān)情況
（一）事故單位
重慶江東水務(wù)有限公司。法定代表人：謝春鳴，成立于2012年6月14日，類型為有限責(zé)任公司，公司注冊(cè)地址：重慶市北碚區(qū)水土高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園橫一路1號(hào)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：915000005992209490，經(jīng)營(yíng)范圍：許可項(xiàng)目，生活飲用水（集中式供水）。一般項(xiàng)目，從事城鎮(zhèn)給排水項(xiàng)目的投資、經(jīng)營(yíng)及建設(shè)管理；城鎮(zhèn)給排水供應(yīng)及系統(tǒng)設(shè)施的管理；城鎮(zhèn)給排水處理設(shè)備設(shè)施施工、安裝、維修；儀器儀表、消防器材、給排水材料、管件、管材、管道、銷售、安裝、維修；給排水工程設(shè)計(jì)及技術(shù)咨詢服務(wù)；從事建筑相關(guān)業(yè)務(wù)（憑相關(guān)資質(zhì)證書(shū)承接業(yè)務(wù)）；物業(yè)管理（憑資質(zhì)證書(shū)執(zhí)業(yè)）（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。取得了取水許可證，編號(hào)：C500351S2021-0004。
（二）相關(guān)人員
謝正倫，男，28歲，身份證號(hào)碼500*******，系重慶江東水務(wù)有限公司制水工，持有液氯操作證，證號(hào)為：JKAY202100027。事發(fā)時(shí)從事液氯氣瓶更換作業(yè)，參與事故應(yīng)急處置。
王江，男，48歲，身份證號(hào)碼5102*******，系重慶江東水務(wù)有限公司制水工，持有液氯操作證，證號(hào)為：APR17020000032。事發(fā)時(shí)從事液氯氣瓶更換作業(yè)，參與事故應(yīng)急處置。
（三）事故地點(diǎn)
重慶江東水務(wù)有限公司在水處理過(guò)程中，采用液氯作為消毒劑，加氯系統(tǒng)建設(shè)位于廠區(qū)西側(cè)的氯庫(kù)內(nèi)，氯庫(kù)占地415.35m2，事故地點(diǎn)位于氯庫(kù)內(nèi)，事發(fā)時(shí)正進(jìn)行液氯氣瓶更換作業(yè)，氯庫(kù)內(nèi)存有4個(gè)液氯氣瓶（含空瓶1個(gè)），單個(gè)氣瓶容重為1t。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應(yīng)急救援和事故報(bào)告情況
（一）液氯氣瓶更換主要工藝
工具準(zhǔn)備（鉛墊、專用工具、氨水）→檢查用完的空液氯氣瓶所有閥門是否關(guān)嚴(yán)，用氨水檢查有無(wú)漏氯→卸下軛鉗閥、取下鉛墊→軛鉗閥清潔、除渣→清潔空瓶主閥門、上油并蓋上安全帽→吊運(yùn)空瓶至指定位置、掛上標(biāo)志牌→滿瓶稱重計(jì)量→吊運(yùn)滿瓶至操作位置→取下滿瓶安全帽、檢查主閥有無(wú)漏氯→軛鉗閥連接口安裝鉛墊→連接滿瓶與軛鉗閥→將滿瓶主閥緩慢打開(kāi)，并用氨水檢查是否漏氯→完善相關(guān)記錄→正常使用。
（二）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2022年6月9日，重慶江東水務(wù)有限公司制水工謝正倫、王江根據(jù)工作安排，計(jì)劃對(duì)加氯系統(tǒng)中的液氯氣瓶進(jìn)行更換，即將空瓶更換為滿瓶。
12點(diǎn)28分，謝正倫、王江進(jìn)入氯庫(kù)開(kāi)始作業(yè)。
12點(diǎn)54分，兩人按操作工藝卸下空瓶后將滿瓶連接至加氯系統(tǒng)，隨后王江微開(kāi)液氯氣瓶主閥后立即關(guān)閉，然后謝正倫用氨水進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)有氯氣少量泄漏（氨水冒白煙），但未引發(fā)漏氯報(bào)警裝置報(bào)警，隨即兩人離開(kāi)氯庫(kù)，待氯氣揮發(fā)。
12點(diǎn)55分，兩人再次進(jìn)入氯庫(kù)，王江再次微開(kāi)液氯氣瓶主閥后立即關(guān)閉，發(fā)現(xiàn)仍有少量氯氣泄漏，并觸發(fā)漏氯報(bào)警裝置報(bào)警（報(bào)警濃度1ppm），漏氯回收裝置聯(lián)鎖啟動(dòng)(啟動(dòng)濃度3ppm)，隨即兩人撤離氯庫(kù)。經(jīng)兩人判斷，是起密封作用的鉛墊存在問(wèn)題導(dǎo)致漏氯。
13點(diǎn)04分，報(bào)警結(jié)束、漏氯回收裝置停機(jī)，兩人再次進(jìn)入氯庫(kù)，拆除軛鉗閥更換鉛墊，按程序重新安裝滿瓶，第二次安裝完畢后發(fā)現(xiàn)依然存在氯氣泄漏的情況，漏氯報(bào)警裝置再次報(bào)警，漏氯回收裝置聯(lián)鎖啟動(dòng)，兩人撤離氯庫(kù)。
13點(diǎn)18分，由于漏氯報(bào)警裝置和漏氯回收裝置未停止，兩人便佩戴防毒全面罩進(jìn)入氯庫(kù)查看情況，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)液氯氣瓶閥門處持續(xù)漏氯，需要做應(yīng)急處理，隨即兩人退出氯庫(kù)，準(zhǔn)備堵漏事宜。
13點(diǎn)22分，兩人電話向制水組組長(zhǎng)鄒才華進(jìn)行了報(bào)告，鄒才華向生產(chǎn)科科長(zhǎng)胡學(xué)良報(bào)告，并安排謝正倫、王江等待自己到場(chǎng)監(jiān)護(hù)后進(jìn)入氯庫(kù)開(kāi)展應(yīng)急處置。
13點(diǎn)32分，鄒才華到場(chǎng)后，謝正倫、王江穿戴好防化服、空氣呼吸器等防護(hù)裝備后，進(jìn)入氯庫(kù)嘗試關(guān)閉液氯氣瓶主閥，但發(fā)現(xiàn)主閥滑絲，無(wú)法關(guān)閉，于是兩人決定卸下軛鉗閥，回裝主閥安全帽進(jìn)行堵漏。在卸下軛鉗閥后，未關(guān)閉的主閥直接暴露在外，氯氣從閥嘴大量噴出。由于噴出的氯氣壓力過(guò)大，主閥安全帽無(wú)法回裝。
13時(shí)35分，謝正倫因空氣呼吸器佩帶不當(dāng)致呼吸閥脫離，吸入少量氯氣，自行撤離氯庫(kù)，使用氯庫(kù)外的噴淋裝置自救。王江也跟隨撤離。
13時(shí)36分，王江獨(dú)自返回氯庫(kù)繼續(xù)嘗試堵漏，在多次嘗試回裝主閥安全帽失敗后，又到氯庫(kù)內(nèi)的應(yīng)急工具箱取出瓶閥專用堵漏設(shè)備嘗試封堵主閥，但由于泄漏氯氣壓力較大，又是一人單獨(dú)操作，堵漏失敗。
13時(shí)42分，王江撤離氯庫(kù)。
（三）事故應(yīng)急處置情況
液氯大量泄漏后，重慶江東水務(wù)有限公司主要負(fù)責(zé)人趕赴現(xiàn)場(chǎng)，立即組織封閉了氯庫(kù)，組織對(duì)周邊氯氣含量進(jìn)行監(jiān)測(cè)，測(cè)出氯庫(kù)周邊氯氣濃度為0.5ppm，氯庫(kù)內(nèi)氯氣濃度為25ppm。撥打了119報(bào)警電話，向北碚區(qū)城市管理局、兩江新區(qū)水土高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園管委會(huì)進(jìn)行報(bào)告，并聯(lián)系液氯氣瓶供貨單位重慶藍(lán)潔廣順凈水材料有限公司，要求派技術(shù)人員處置。
14時(shí)25分，北碚區(qū)消防救援支隊(duì)到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，即采取設(shè)置消防水幕的方式對(duì)氯庫(kù)周邊區(qū)域進(jìn)行噴淋稀釋氯氣。隨后區(qū)應(yīng)急局、環(huán)保局、城市管理局、兩江新區(qū)水土高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園管委會(huì)等單位陸續(xù)到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)參與應(yīng)急處置。15時(shí)17分重慶藍(lán)潔廣順凈水材料有限公司2名技術(shù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，在佩戴空氣呼吸器和防化手套后進(jìn)入氯庫(kù)，使用自制（非標(biāo)準(zhǔn)）的液氯氣瓶瓶閥堵漏工具進(jìn)行堵漏，15時(shí)19分堵漏成功。16時(shí)30分左右，經(jīng)檢測(cè)，氯庫(kù)內(nèi)液氯含量已低于警戒值（1ppm），氯庫(kù)周邊區(qū)域未檢測(cè)出氯氣，隨后北碚區(qū)消防支隊(duì)及相關(guān)單位陸續(xù)撤離，18時(shí)7分許，事故液氯氣瓶生產(chǎn)廠家重慶天原化工有限公司技術(shù)人員將事故液氯氣瓶回收處置，應(yīng)急處置工作結(jié)束。
（四）事故報(bào)告及事故調(diào)查相關(guān)情況
事故發(fā)生后，重慶江東水務(wù)有限公司及時(shí)將事故情況向北碚區(qū)應(yīng)急局等單位進(jìn)行報(bào)告。接事故報(bào)告后，北碚區(qū)政府及時(shí)成立了事故調(diào)查組，調(diào)查組立即組織相關(guān)工作人員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證等工作。重慶江東水務(wù)有限公司主動(dòng)配合事故調(diào)查組的調(diào)查。事故未引發(fā)不良社會(huì)影響。
（五）其他有關(guān)情況
1.泄漏氯氣情況：經(jīng)核實(shí)，本次事故共泄漏液氯約42㎏。泄漏氯氣未擴(kuò)散至重慶江東水務(wù)有限公司廠區(qū)以外，未對(duì)社會(huì)生產(chǎn)、生活秩序造成影響。
2.事故液氯氣瓶處置情況：該事故液氯氣瓶編號(hào)為121039，經(jīng)重慶天原化工有限公司氣瓶檢驗(yàn)站檢驗(yàn)合格。已在事故當(dāng)日，由生產(chǎn)廠家重慶天原化工有限公司回收后妥善處置。
3.漏氯回收裝置情況：該回收裝置為9t-ca5/3000型，額定吸收能力為3000kg。事故過(guò)程中，與漏氯報(bào)警裝置聯(lián)鎖啟動(dòng)，正常運(yùn)行。
三、事故現(xiàn)場(chǎng)勘察情況
事故調(diào)查組于2022年6月10日組織專家進(jìn)入事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行踏勘，并通過(guò)詢問(wèn)事故發(fā)生及應(yīng)急處置過(guò)程中的相關(guān)知情人員，核實(shí)了事故相關(guān)情況。事故現(xiàn)場(chǎng)位于重慶江東水務(wù)有限公司氯庫(kù)內(nèi)。事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖詳見(jiàn)圖一。
圖一事故現(xiàn)場(chǎng)，氯庫(kù)內(nèi)部示意圖
四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
該事故造成2人受傷，分別為：
1.謝正倫，重慶江東水務(wù)有限公司制水工，事故中吸入氯氣受傷，入院治療，于6月13日出院。
2.王江，重慶江東水務(wù)有限公司制水工，事故中吸入氯氣受傷，入院治療，于6月11日出院。
直接經(jīng)濟(jì)損失主要為謝正倫、王江醫(yī)療費(fèi)用，共計(jì)0.25萬(wàn)元。
五、事故原因及性質(zhì)
（一）直接原因
一是液氯氣瓶更換過(guò)程中，安裝的鉛墊（起密封作用）未與事故液氯氣瓶的閥嘴和軛鉗閥緊密接觸，氣密不良，導(dǎo)致少量氯氣泄漏；
二是在漏氯處置過(guò)程中反復(fù)開(kāi)關(guān)事故液氯氣瓶主閥至主閥滑絲，無(wú)法關(guān)閉，后又在主閥未關(guān)閉狀態(tài)下卸下軛鉗閥，導(dǎo)致事故液氯氣瓶閥嘴直接暴露，液氯大量噴出（壓力約8kg）；
三是應(yīng)急處置過(guò)程中，謝正倫因吸入氯氣撤離氯庫(kù)后，王江獨(dú)自無(wú)法完成堵漏操作。
（二）間接原因
一是處置決策不當(dāng)。主要表現(xiàn)在，謝正倫、王江在卸下軛鉗閥前，未考慮閥門在未關(guān)閉的情況下，將閥嘴直接暴露的后果和自身應(yīng)對(duì)能力；
二是應(yīng)急處置技能不足。主要表現(xiàn)在，謝正倫穿戴防護(hù)用具進(jìn)入氯庫(kù)實(shí)施堵漏，僅三分鐘后便因氧氣呼吸器呼吸閥脫落，停止應(yīng)急處置，撤離事故現(xiàn)場(chǎng)。
（三）事故性質(zhì)
通過(guò)對(duì)造成本次事故直接原因和間接原因的分析，調(diào)查組認(rèn)定：本次事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、行業(yè)監(jiān)管部門和屬地監(jiān)管部門的調(diào)查情況
事故調(diào)查組按照相關(guān)規(guī)定，開(kāi)展了“一案雙查、三責(zé)同追”的相關(guān)調(diào)查工作。經(jīng)查閱相關(guān)資料，未發(fā)現(xiàn)區(qū)城市管理局、兩江新區(qū)水土高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園管委及相關(guān)人員存在失職瀆職行為。
七、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
一是因?yàn)楸敬问鹿饰丛斐芍貍耙陨系娜藛T傷亡，直接經(jīng)濟(jì)損失小于300萬(wàn)元，未造成不良社會(huì)影響，同時(shí)事故調(diào)查中也未發(fā)現(xiàn)與事故存在直接因果關(guān)系的違法行為。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》以及《重慶市安全生產(chǎn)事故行政處罰裁量基準(zhǔn)》，決定不予處罰。建議由區(qū)城市管理局對(duì)重慶江東水務(wù)有限公司開(kāi)展安全警示約談。
二是事故調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)重慶江東水務(wù)有限公司存在：漏氯回收裝置（9t-ca5/3000型）未按規(guī)定進(jìn)行定期檢查、檢測(cè)的問(wèn)題（與事故無(wú)因果關(guān)系），建議由區(qū)應(yīng)急管理局依法另案辦理。
八、事故防范及整改措施建議
1.重慶江東水務(wù)有限公司。要深刻汲取本次事故教訓(xùn)，提高自身應(yīng)急處突能力，加強(qiáng)應(yīng)急隊(duì)伍建設(shè)，尤其是要突出關(guān)鍵崗位應(yīng)急人員的應(yīng)急意識(shí)和應(yīng)急處置能力，強(qiáng)化應(yīng)急演練，要根據(jù)生產(chǎn)作業(yè)實(shí)際，抓好應(yīng)急演練工作，確保實(shí)戰(zhàn)結(jié)合，安全有效；進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，嚴(yán)格落實(shí)“日、周、月”檢查制度，加強(qiáng)對(duì)安全設(shè)施設(shè)備的巡檢巡查，及時(shí)消除安全隱患，杜絕生產(chǎn)安全事故發(fā)生。
2.區(qū)城市管理局。要堅(jiān)決落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，堅(jiān)持“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的原則，進(jìn)一步落實(shí)行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)企業(yè)的監(jiān)管指導(dǎo)，督促企業(yè)及時(shí)消除事故隱患，完善應(yīng)急管理工作，落實(shí)事故防范和整改措施建議。
3.兩江新區(qū)水土高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園區(qū)管委會(huì)。要進(jìn)一步細(xì)化監(jiān)督檢查內(nèi)容，做到對(duì)企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)安全監(jiān)管全覆蓋，加大執(zhí)法檢查頻次和力度，切實(shí)落實(shí)好屬地監(jiān)管責(zé)任。
重慶江東水務(wù)有限公司
“2022·6·9”氯氣泄漏事故調(diào)查組
2022年7月15日
